ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் வாங்கும்போது பலரும் முதலில் பார்ப்பது Sum Insured எவ்வளவு என்பதைத்தான். ரூ.10 லட்சம், ரூ.25 லட்சம், ரூ.50 லட்சம் என அதிக கவரேஜ் கொண்ட பாலிசியை தேர்வு செய்துவிட்டால், பெரிய மருத்துவச் செலவு வந்தாலும் பிரச்சனை இருக்காது என்ற எண்ணம் உருவாகிறது. ஆனால் காப்பீட்டு நிறுவனத்திடம் இருந்து கிடைக்கும் இறுதி தொகையை தீர்மானிப்பது Sum Insured மட்டும் அல்ல. மருத்துவமனை வசூலித்த ஒவ்வொரு கட்டணமும் பாலிசியின் விதிகளுக்கு உட்பட்டே கணக்கிடப்படும்.
இதற்கு சமீபத்தில் நடந்த ஒரு க்ளைம் சம்பவம் முக்கியமான உதாரணமாக உள்ளது. ஒரு நபரிடம் ரூ.25 லட்சம் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் கவரேஜ் இருந்தது. சிகிச்சைக்குப் பிறகு மருத்துவமனை வழங்கிய மொத்த பில் ரூ.12 லட்சம். அதாவது, அவருடைய மருத்துவச் செலவு பாலிசியின் காப்பீட்டு வரம்பைவிட மிகவும் குறைவாகவே இருந்தது. ஆனால் க்ளைம் முடிவில் கைக்கு வந்தது ரூ.5 லட்சம் மட்டுமே. சுமார் ரூ.7 லட்சத்தை அந்த நபர் சொந்தமாக செலுத்த வேண்டிய நிலை ஏற்பட்டது. இங்கேதான் ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் பாலிசியில் இருக்கும் ஒரு முக்கியமான விதி கவனத்திற்கு வருகிறது.
மருத்துவமனை கேட்ட தொகையே முழுவதும் ஏற்கப்படாது
“Reasonable and Customary Charges” என்ற விதி பல பாலிசிகளில் க்ளைம் மதிப்பீட்டில் முக்கிய பங்கு வகிக்கிறது. இதன் அடிப்படை என்னவென்றால், ஒரு குறிப்பிட்ட சிகிச்சைக்கு ஒரு மருத்துவமனை வசூலிக்கும் கட்டணம் அந்த பகுதியில் வழக்கமாக வசூலிக்கப்படும் கட்டணத்துடன் ஒப்பிடப்படுகிறது. கட்டணம் அதிகமாக இருந்தால், அந்த முழுத் தொகையையும் காப்பீட்டு நிறுவனம் ஏற்காமல் இருக்கலாம்.
உதாரணமாக, ஒரே அறுவை சிகிச்சைக்கு ஒரு மருத்துவமனை ரூ.1 லட்சம் வசூலிக்கிறது. ஆனால் அதே பகுதியில் உள்ள மருத்துவமனைகளில் வழக்கமான கட்டணம் ரூ.50,000 என்றால், க்ளைம் கணக்கிடும்போது ரூ.1 லட்சம் முழுவதும் ஏற்றுக்கொள்ளப்படாமல் இருக்கலாம். இதுபோன்ற கட்டண வரம்புகள்தான் சில நேரங்களில் பாலிசிதாரர் எதிர்பார்த்த தொகைக்கும் கிடைக்கும் தொகைக்கும் இடையே பெரிய வித்தியாசத்தை உருவாக்குகின்றன.
ரூ.12 லட்சம் பில்லில் எங்கே தொகை குறைந்தது?
குறிப்பிட்ட க்ளைமில் பல பிரிவுகளில் கழிவுகள் செய்யப்பட்டன. அறுவை சிகிச்சை நிபுணருக்கான கட்டணத்தில் ரூ.1,12,230 குறைக்கப்பட்டது. அந்த தொகை அனுமதிக்கப்பட்ட கட்டண வரம்பை விட அதிகமாக இருந்ததாக காரணம் குறிப்பிடப்பட்டது. மயக்க மருந்து நிபுணரின் கட்டணத்திலும் ரூ.76,570 கழிக்கப்பட்டது. பாலிசி விதிப்படி குறிப்பிட்ட அளவு மட்டுமே ஏற்கப்பட்டதாக கணக்கிடப்பட்டது. மருத்துவமனை கட்டணங்களை ஒப்பிட்டதில் ரூ.3,07,100 வரை பிடித்தம் செய்யப்பட்டது.
இதுதவிர, பாலிசியில் கவரேஜ் இல்லாத மருத்துவ நுகர்பொருட்களுக்காக ரூ.29,040 குறைக்கப்பட்டது. மேலும், நியாயமான கட்டண வரம்பு தொடர்பான விதியின் கீழ் ரூ.9,500 பிடித்தம் செய்யப்பட்டது. இப்படி ஒவ்வொரு பிரிவிலும் சிறியதாகத் தெரியும் கழிவுகள் சேர்ந்து, இறுதியில் நோயாளி எதிர்பார்த்த க்ளைம் தொகையில் மிகப்பெரிய வித்தியாசம் ஏற்பட்டது.
இன்சூரன்ஸ் கார்டு இருந்தால் எல்லா செலவும் கவர் ஆகுமா?
அதுதான் பல பாலிசிதாரர்கள் கவனிக்க வேண்டிய விஷயம். பாலிசியில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ள ரூ.25 லட்சம் என்பது அதிகபட்ச காப்பீட்டு வரம்பு. அந்த வரம்புக்குள் வரும் ஒவ்வொரு மருத்துவச் செலவும் தானாகவே 100 சதவீதம் வழங்கப்படும் என்று அர்த்தமில்லை. அறை வாடகை வரம்பு, Co-payment, Deductible, Exclusions, Consumables போன்ற பல நிபந்தனைகள் இறுதி க்ளைம் தொகையை மாற்றக்கூடும். மேலும், மருத்துவமனை வசூலிக்கும் கட்டணம் பாலிசியின் விதிகளுக்கு ஏற்ப ஏற்கத்தக்கதா என்பதும் கணக்கில் எடுத்துக்கொள்ளப்படலாம்.
க்ளைம் குறைந்தால் என்ன செய்ய வேண்டும்?
காப்பீட்டு நிறுவனம் எதிர்பார்த்ததைவிட குறைவான தொகையை வழங்கினால், “இவ்வளவு மட்டும் ஏன்?” என்று கேட்பதுடன் நிறுத்திவிடாமல், ஒவ்வொரு கழிவுக்கும் எழுத்துப்பூர்வமான விளக்கத்தை கேட்பது முக்கியம்.
குறிப்பாக,
- எந்த கட்டணம் அதிகமாக இருந்ததாக கணக்கிடப்பட்டது?
- அந்த கட்டணத்திற்கான ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட தொகை எப்படி நிர்ணயிக்கப்பட்டது?
- எந்த பாலிசி விதியின் அடிப்படையில் தொகை கழிக்கப்பட்டது?
- நிராகரிக்கப்பட்ட ஒவ்வொரு செலவுக்கும் காரணம் என்ன?
என்பதை கேட்டு ஆவணமாகப் பெறலாம்.
பிரச்சனை தீரவில்லை என்றால், காப்பீட்டு நிறுவனத்தின் குறைதீர் நடைமுறையைப் பயன்படுத்தி அடுத்த கட்ட நடவடிக்கைகளையும் மேற்கொள்ளலாம். எனவே, ஹெல்த் இன்சூரன்ஸ் வாங்கும்போது கவரேஜ் தொகையை மட்டும் பார்த்து முடிவு செய்வது போதாது. மருத்துவச் செலவு ஏற்பட்ட பிறகு எந்தெந்த கட்டணங்கள் ஏற்கப்படும், எவற்றுக்கு வரம்பு உள்ளது, எந்த செலவுகள் கவரேஜில் வராது என்பதையும் முன்கூட்டியே தெரிந்துகொள்வது அவசியம்.
Also Read: அக்டோபர் 1 முதல் 8 முக்கிய மாற்றங்கள்.. ATM, UPI, LPG முதல் வருமான வரி வரை மாறுவது என்ன?
